検査の依頼
■依頼書および検体ラベルの記載について
病理組織検査依頼書、細胞診検査依頼書と検体ラベルには下記項目等の明記をお願いいたします。
《患者名》…氏名・性別・年齢
《検体採取年月日》…年月日・時間（AM・PM ○時○分頃）
《検体の種類》…種類・数量
《病医院名》…病医院名・医師名
病理検査依頼書および細胞診検査依頼書の注意事項をよくお読みの上、指定依頼書にご記入ください。
■依頼要領
＜検体送付方法＞
担当者が、ご指定の場所へ定期的に集配にうかがいます。 当社へ直送される場合は、依頼書と検体を当社の専用BOXに納めて、下記住所宛にお送りください。
＜検査実施施設＞
検査は、下記の施設で実施しております。
〒060-0009
札幌市中央区北9条西15丁目28番地196 札幌ITフロントビル3F
株式会社 GLab病理解析センター
＜お問い合わせ＞
検査内容などのご確認、ご意見、ご希望他、未報告データ並びに請求書関係のお問い合わせ先
TEL 011-644-7302
＜検査料金のお支払い方法＞
継続お取り引き期間は、1ヵ月分をまとめてご請求申し上げます。お支払い方法は、ご契約に従ってお支払い願います。
＜検体の受領から検査結果報告までの流れ＞
＜緊急報告検査値範囲＞
医療機関に緊急報告を行うこととする検査値の範囲については、病理診断医並びに細胞診判定医の判断により、適宜、行うこととさせていただきます。
■医療関連サービスマーク認定
当社は、平成18年6月1日に財団法人医療関連サービス振興会の衛生検査サービスマーク認定書を取得しました。
病理組織検査依頼書記入要項
■A4版4枚綴り 1枚目 提出用 ／ 2・3・4枚目 控え＞
●ご出検時に控えを必要分お取りいただき、残りを検体と共にご提出ください。提出用（1枚目）は必 ずご提出ください。
●枠内に楷書体で、黒もしくは青のボールペンで、ご記入ください。赤字は、機械での読み取りができません。
●ご依頼情報を報告書に取り込みますので、ご報告時に依頼書の返却はいたしません。
＜依頼書の見方＞
- カルテNo.、氏名、生年月日をご記入下さい。 氏名はカタカナで、濁点・半濁点も本体の文字に含めてご記入ください。 （エンボスは機械処理出来ませんのでボールペンでのご記入をお願いいたします。） 生年月日は西暦・和暦どちらでも可能です。
- 性別、年齢、オーダーNo.、提出日、ご担当医をご記入ください。
マス目に斜線のある項目は点線に沿ってご記入ください。（レ点、〇印等は機械処理出来ません。）・・・下記参照
オーダーNo.はカルテNo.以外の番号をご使用になる場合にご記入ください。 - 採取法の項目には何れかにチェックしてください。 検体数の項目にはご提出いただいた容器の数をご記入ください。
- 該当項目にチェックしてください。特に下記項目は、必要に応じてチェックしてください。
（A）H.ピロリ判定欄
（B）写真撮影（CDR作製）欄ミクロ（顕微鏡写真）、マクロ（臓器全体写真）の区別、既往の場合は受付番号をご記入ください。
（C）画像解析検査欄（ER、PGR、HER2、MIB1、HER2 FISH） - ご提出された臓器全てにチェックしてください。
- 臨床所見、問題点、既往、科名等をご記入ください。（スキャナーにて報告書に取り込まれます。）
- 弊社記入欄です。記入しないでください。
- 弊社記入欄です。記入しないでください。
■チェック欄 記入例＞
■病理組織検査依頼書 拡大表示
実際の依頼書のサイズはA4版です。
■病理組織検査報告書 拡大表示
実際の依頼書のサイズはA4版です。B5版へのサイズ変更についてはご相談ください。
＜報告書の見方＞
患者情報（属性）を記載します。- →依頼書の「a」「b」部分
スキャナーで読み込んだ臨床所見を記載します。- →依頼書の「c」部分
手術材料の際、必要に応じて最大2枚のマクロ写真等を添付します。それを超える場合は別紙添付します。
細胞診検査依頼書記入要項
■A4版4枚綴り 1枚目 提出用 ／ 2・3・4枚目 控え
●ご出検時に控えを必要分お取りいただき、残りを検体と共にご提出ください。提出用（1枚目）は必 ずご提出ください。
●枠内に楷書体で、黒もしくは青のボールペンで、ご記入ください。 赤字は、機械での読み取りができません。
●ご依頼情報を報告書に取り込みますので、ご報告時に依頼書の返却はいたしません。
＜依頼書の見方＞
- カルテNo.、氏名、生年月日をご記入下さい。 氏名はカタカナで、濁点・半濁点も本体の文字に含めてご記入ください。 （エンボスは機械処理出来ませんのでボールペンでのご記入をお願いいたします。） 生年月日は西暦・和暦どちらでも可能です。
- 性別、年齢、提出日、ご担当医をご記入ください。 マス目に斜線のある項目は点線に沿ってご記入ください。 （レ点、〇印等は機械処理出来ません。）・・・下記参照
- いずれかの採取法にチェックしてください。
- ご依頼項目をチェックしてください。
- ご出検いただいた材料を選んでチェックしてください。 原則として、1材料につき1依頼です。
- 臨床所見、問題点、既往等を、下記の点に注意してご記入ください。
（スキャナーにて報告書に取り込まれます。）
（A）スクリーニング、検診の場合は項目（マス目）へのチェックのみで可能です。
（B）婦人科材料のご提出の際は外子宮口の見取図もご記入ください。
（C）乳腺材料のご提出の際は乳房見取図もご記入ください。（左右の場合は依頼書が2枚になります。）
（D）呼吸器材料のご提出の際は肺見取図もご記入ください。 - HPVタイピング解析検査をご出検の際にチェックしてください。
■チェック欄 記入例＞
■細胞診検査依頼書 拡大表示
実際の依頼書のサイズはA4版です。
■病理組織検査報告書 拡大表示
実際の依頼書のサイズはB5版です。A4版へのサイズ変更についてはご相談ください。
＜報告書の見方＞
- 患者情報（属性）を記載します。
- →依頼書の「a」「b」部分
- スキャナーで読み込んだ臨床所見を記載します。
- →依頼書の「c」部分
個人情報保護に関する指針
報告書における記載事項は、取り扱いに十分留意して、「個人情報保護に関するガイドライン」の定めに遵守しております。
